הנקה אחרי ניתוח באריאטרי

ניתוחים באריאטריים (ניתוחים מסוגים שונים לקיצור הקיבה) הם אחת הדרכים לסייע לאנשים הסובלים מהשמנת יתר הטומנת בחובה סיכונים בריאותיים, כמו: בעיות לב, סוכרת, דום לב בשינה ועוד. ניתוחים אלה נעשים נפוצים יותר ויותר, ומאות אלפי אנשים עוברים ניתוחים באריאטריים בכל שנה ברחבי העולם. בקרב המנותחים יש רוב נשי מוחלט, וחלק ניכר מהן נשים בגיל הפוריות.

בעקבות הניתוח האישה מאבדת רכיבים תזונתיים, כי תהליכי ספיגה, אנזימים וגורמים נוספים נפגעים מהתהליך, ונדרשים לגופה בסביבות 12 עד 18 חודשים לאחר הניתוח עד שמשקלה ומצבה התזונתי מתייצבים, תלוי בסוג הניתוח שעברה.

השמנת יתר והנקה

לילדים שנולדו להורים הסובלים מהשמנת יתר יש סיכון מוגבר לפתח השמנת יתר בעצמם, אך הנקה במשך שישה חודשים לפחות/ויותר, מפחיתה סיכון זה. לכן בוחרות אמהות רבות להניק לאחר ניתוח באריאטרי.

סוגי הניתוחים הבאריאטריים

 ישנם 2 סוגים עיקריים של ניתוחים באריאטריים:

  • הליכים המגבילים את כמות המזון שיכולה להיכנס לקיבה, כמו טבעת או שרוול, כך שרק כמות מוגבלת של מזון (כ-50 סמ”ק) יכולה לשהות בה. יכולות להיות לניתוחים אלה השלכות מבחינת רכיבי תזונה מסויימים וכדאי לערוך מעקב אחרי רמות הברזל, הפולאט (החומצה הפולית) ו-B12 בגופה של האישה, במיוחד בתקופת הפוריות שלה.
  • ניתוחי מעקפים (קיבה או תריסריון) בעלי השפעה משמעותית יותר על ספיגת רכיבים תזונתיים מהמזון. במצבים אלה יש צורך, פעמים רבות, במתן תוספות קבועות לכל החיים של רכיבי תזונה מסויימים.

צרכים תזונתיים של אימהות מניקות

כמותו ואיכותו של חלב האם אצל אימהות מניקות אחרי ניתוח באריאטרי בדרך כלל מספיקה לתינוקות, בתנאי שהאימהות אוכלות תפריט המכיל לפחות 1800 קלוריות ביום, וכל עוד איבוד המשקל שלהן התייצב. ישנה חשיבות לאכילה מספקת של חלבון אחרי הניתוח, ועל כל ארוחה לאורך היום להכיל לפחות 50% חלבונים.

לאחר ניתוח מעקפים התוספת המינימלית לאימהות מניקות צריכה להכיל תמיד:

  • ויטמינים פרנטליים
  • תוסף B12 לספיגה מהירה מתחת ללשון, בערך של 1000 מק”ג
  • 65 מ”ג ברזל בצורה הנספגת היטב, ביחד עם לפחות 250 מ”ג ויטמין C כדי להבטיח ספיגה מקסימלית של הברזל
  • סידן ציטראט בכמות של 600 מ”ג פעמיים ביום

נשים רבות לא מצליחות להתמיד בנטילת התוספים הללו לאחר ניתוחים באריאטריים, וכתוצאה מכך הן עלולות לסבול מדימומים מרובים אחרי הלידה, מה שיוביל לצורך מוגבר בברזל ושאר ויטמינים. על כן יש לבדוק את רמות הויטמינים באופן קבוע אצל נשים מניקות שעברו ניתוח באריאטרי.

מעקב אחרי התינוק

חשוב מאד לערוך מעקב קפדני אחרי משקל התינוק לאורך זמן, מאחר ועלולים להתפתח מצבים של מחסור בחלב או ב-B12 שעשויים להשפיע על עלייתו במשקל של התינוק ועל מצבו הבריאותי. בגיל הינקות, מחסור ב-B12 עלול לגרום לאנמיה, להקאות, לאפאתיה, להיפוטוניה ולבעיות עצביות בלתי הפיכות, בנוסף לחוסר ההתפתחות והעלייה במשקל. בעיות אלה יכולות להתעורר גם לאחר תקופה קצרה בלבד של מחסור ב-B12 והתינוק עלול לפתח מחסור ב-B12 עוד לפני אמו.

חשוב גם לוודא שהאם יודעת להצמיד את תינוקה בצורה יעילה אל השד, כך שההנקה יעילה ומספיק חלב מגיע אל התינוק. זאת מאחר ורקמת השד עשויה להיות רפוייה ונמתחת לאחר ניתוח באריאטרי. תינוקות בריאים ומשגשגים אינם זקוקים לתוספת של ויטמינים ומינרלים מעבר לויטמין K, D וברזל המומלצים לכל תינוק יונק.

השפעה על הפוריות ועל היכולת להרות

נשים רבות חוות שיפור משמעותי בפוריות אחרי ניתוח באריאטרי, והתוצאה היא לפעמים הריונות לא מתוכננים. אולם אמצעי מניעה הורמונליים מכל סוג אינם מומלצים לשימוש בקרב נשים מניקות שעברו ניתוח באריאטרי, מאחר ואסטרוגן ופרוגסטרון עלולים להפחית את ייצור החלב, ותרופות הניטלות בבליעה לא תמיד נספגות. האפשרויות הבטוחות ביותר למניעת הריון במצב זה הן שיטות המערבות חציצה פיזית. נשים רבות ימשיכו לחוות מחזורי ווסת לא סדירים, כפי שחוו לפני שירדו במשקל, מה שהופך את שיטת ה-LAM – שיטה המתבססת על הנקה כדרך לתכנון משפחה – ללא אמינה במיוחד לצורכי מניעת הריון.

הצלחה

90% מהאנשים שעברו ניתוח באריאטרי יחוו ירידה משמעותית במשקל ושיפור דרמטי בבריאות הכללית שלהם.

כדי לאפשר לנשים שעברו ניתוח באריאטרי הריונות טובים יותר וחוויות הנקה מוצלחות כדבר שבשגרה, חשוב להקפיד על תשומת לב לתזונה יחד עם תוספים מתאימים במינון הנכון, ועל מעקב מקצועי וצמוד אחרי התפתחות התינוק.

כדי להבטיח הנקה מוצלחת ומיטבית, האם המניקה יכולה להיעזר בקבוצות תמיכה של נשים אחרי ניתוח בריאטרי ובקבוצות תמיכה של אימהות מניקות.

מקורות

Breastfeeding after Gastric Bypass Surgery, La Leche League International

Kombol, P. Inside Track: Breastfeeding after weight loss surgery. Journal of Human Lactation, 2008;24(3):341-342.

Lamb, M. Weight-loss surgery and breastfeeding. Clinical Lactation, 2011;2(3):17-21

Stefanski, J. Breastfeeding after bariatric surgery. Today’s Dietitian 2006; 8(1):47-54

Kaska, Lukasz et al. “Nutrition and Pregnancy after Bariatric Surgery.” ISRN Obesity 2013 (2013): 492060. PMC. Web. 9 Nov. 2017.

תרגום והרחבה: ורד לב
עריכה: בשמת אבן-זהר

היפוגליקמיה וצהבת

Dr. Jack Newman, Conference speaker

Dr. Jack Newman

היפוגליקמיה וצהבת. כיצד ניתן להמנע מבעיות אלו. מה ניתן לעשות.

הרצאתו של ד”ר ג’ק ניומן מכנס לה לצ’ה במאי 2014

ההרצאה מתורגמת לעברית.

הנקה ותרופות

A mother holds her sleeping newborn

Photo credit: Roi Yehonatan

תרופות מותרות בהנקה

ד”ר תומס הייל, רופא, רוקח קליני ומחבר הספר Medications and Mothers’ Milk, מומחה עולמי בנושא מעבר תרופות וחומרים אחרים לחלב אם (//www.medsmilk.com/) מדגיש כי, התועלת הרבה וההגנה החיסונית שהתינוק מקבל בהנקה מהוות גורם מכריע בכל שאלה לגבי נטילת תרופות ומזונות בהנקה.

לאור חשיבות ההגנה החיסונית שמספקת ההנקה, כל אפשרות להפסקת הנקה עקב נטילת תרופה צריכה להתבסס אך ורק על תיעוד של סיכון ממשי לתינוק עקב נטילת התרופה הספציפית, תיעוד שפורסם בספרות המקצועית.

לפני כל הפסקה של הנקה או של מתן חלב האם, חשוב לוודא כי התרופה אכן אינה בטוחה בהנקה. אם אכן התרופה אינה בטוחה בהנקה, מומלץ קודם כל לשקול את החלפתה (במידת האפשר) בתרופה שכן מאפשרת את המשך ההנקה.

בישראל כמה מקורות מידע לנושא תרופות והנקה:

קו פתוח בבית החולים בילינסון: 03-9376911 בשעות 14:30-7:30.

בית החולים רמב”ם, מרכז הרעלות (ד”ר בן טור): 04-8541900 בשעות 15:00-8:00 (במקרי חירום, כל שעות היממה).

מנהלת המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות  אורנה דיאב-ציטרין , רחוב ירמיהו 39, ת.ד.1176 ירושלים, מיקוד: 9101002 טל’: 02-5082825
ייעוץ טלפוני – 
ניתן בימים ראשון – חמישי, בשעות 9:00-15:00

–  קו פתוח בבית החולים אסף הרופא, “הריופון” (פרופ’ מתי ברקוביץ’) (לגבי חלק מהתרופות נדרש תשלום): 08-9779309 בשעות 14:00-8:00.

אתר LACTMED של ה-NIH (אנגלית)

העקרונות לפעילות התרופה בחלב האם:

המשפיע העיקרי על כמות התרופה בחלב האם הוא רמת התרופה בדם האם, וכאשר רמת התרופה בדם האם עולה, ריכוז התרופה בחלב האם מתחיל גם הוא את עלייתו – כמעט ללא יוצא מן הכלל. ברגע שרמת התרופה בדם האם מתחילה לרדת, כוחות השוואה של מפל הריכוזים גורמים לתרופה לצאת מן החלב, בחזרה לדם האם.

מתוך גורמים רבים, השניים הבאים הם החשובים והמשפיעים ביותר על כמות התרופה בחלב:

1.   מסיסות התרופה בשומנים: תרופות שהן מסיסות מאד בשומן, חודרות לחלב האם בריכוזים גבוהים יותר. כאלה הן התרופות הפועלות במערכת העצבים המרכזית. אלו הן תרופות המגיעות לריכוז גבוה בחלב האם, בשל המסיסות בשומן.

2.   מידת הקישור של התרופה לחלבון: תרופות בעלות קישור חזק לחלבון בדם האם (כמו, לדוגמא, התרופה וורפרין[WARFARIN] , תרופה הפועלת על קרישת הדם) הן בעלות רמת נוכחות נמוכה בחלב האם, כי הקישור לחלבון מקשה על כניסתן לחלב.

 גורמים נוספים המשפיעים:

התרופה צריכה לעבור את מערכת העיכול של התינוק לפני הספיגה בדמו. יש תרופות שאינן יציבות בסביבה של מערכת העיכול, בשל חומצות ואנזימים. באופן כללי, הקיבה של התינוק יכולה להרוס הרבה תרופות ולא לאפשר להן ספיגה בדמו, ובכך למנוע את השפעתן עליו. כמו כן, תרופות רבות מתפרקות במעבר הראשוני בכבד של התינוק, ולכן אינן מגיעות למחזור הדם שלו. כמובן שיש יוצאים מן הכלל, ויכולות להיות תרופות שלא נספגות אצל התינוק, אבל גורמות לתופעות לוואי במערכת העיכול שלו, כמו שלשולים, עצירויות ודלקות המעי.

אף כי יש תרופות רבות היוצאות מן הכלל, אפשר להניח שפחות מאחוז אחד ממנת התרופה שהאם נוטלת ימצא את דרכו לחלב האם ולתינוק.

המלצות כלליות לגבי הנקה ותרופות:

  • להשתדל להימנע משימוש בתרופות במידת האפשר, וזה כולל תרופות צמחיות, ויטמינים במינון גבוה ותוספי מזון לא הכרחיים.

  • לבחור תרופות שפורסמו לגביהן נתונים (בד”כ תרופות ותיקות), ולא את אלה שהוכנסו לאחרונה.

  • להעריך את יכולת התינוק להתמודד עם סיכונים שבחשיפה לתרופה: לדוגמא, תינוקות שנולדו טרם המועד וכן יילודים נחשבים לבעלי יכולת מופחתת לעומת תינוקות בוגרים יותר. חשוב לזכור כי לאחר הלידה, כמות החלב המיוצר היא כל כך נמוכה שהמינון הקליני של התרופה המועברת הוא לעתים קרובות מאוד נמוך.

  • רוב התרופות די בטוחות בנשים מניקות, בעוד שהסיכונים של אי הנקה ושימוש בתמ”ל גבוהים יותר.

  • ייתכן שיהיה צורך בהפסקת הנקה לכמה שעות או ימים, במיוחד עם חומרים רדיואקטיביים. חשוב לנסות לבחור תרופות עם זמן מחצית חיים קצר, זיקה גבוהה לחלבון, זמינות ביולוגית אוראלית נמוכה ומשקל מולקולרי גבוה. (מעובד מהאתר של ד”ר הייל)

כללים עקרוניים לגורם הרפואי המטפל באם:

1. יש להחליט אם התרופה הנדרשת נספגת במערכת העיכול של התינוק.

2. חשוב לאמוד אם יחס חלב/פלאזמה הוא גבוה (מעל 1). זהו היחס בין רמת התרופה בחלב האם לרמת התרופה בפלאזמה של האם (מחזור הדם). אם היחס גבוה מ-1, סימן שהתרופה מתרכזת בחלב האם.

דוגמאות לתרופות:

ניקוטין: יחס חלב/פלאזמה הוא 2.9. כלומר, הניקוטין מתרכז מאד בחלב האם המעשנת, וזה אומר שריכוז הניקוטין בחלב האם גבוה יותר מאשר בדמה.

אלכוהול: יחס חלב/פלאזמה הוא 1. כלומר, הריכוז של האלכוהול בדם האם זהה לריכוז שלו בחלב האם.

מריחואנה: יחס חלב/פלאזמה הוא 8. כלומר, המריחואנה קיימת בריכוז גבוה מאד בחלב האם, פי 8 מאשר בדם האם.

לכן המריחואנה אסורה לשימוש לנשים מֵינִיקות על פי ה-AAP.

קפטופריל: CAPTOPRIL)) היחס חלב/פלאזמה הוא 0.012. כלומר, הריכוז בחלב האם נמוך מאד ביחס לריכוז התרופה בדמה. לכן תרופה זו מאושרת לשימוש לנשים מֵינִיקות על פי ה-AAP.

זמן מחצית החיים של תרופה:

3.    חשוב לבחור תרופות שיש להן זמן מחצית חיים קצר. הזמן שלוקח ל- 50% מהתרופה להתפנות מהדם.

פרצטמול: (אקמול) היחס חלב/פלאזמה הוא 1.42-0.91 ותרופה זו מאושרת לשימושן של נשים מיניקות על פי ה-AAP. כמו כן לתרופה זו קישור של 25% לחלבונים וזמן מחצית החיים שלה הוא שעתיים.

יש מקרים בהם רוצים להקטין את הכמות של התרופה שתגיע לתינוק. המשמעות של תרופה עם זמן מחצית חיים קצר היא, שהאם יכולה להיניק “סביב התרופה”. כלומר, להיניק, ליטול את התרופה, לחכות פרק זמן קצר של שעה-שעתיים (אם זה זמן מחצית החיים של התרופה) ולהיניק שוב.

4.    יש להיזהר משימוש בתרופות שיש להן זמן מחצית חיים ארוך בילדים/תינוקות. כלומר, תרופות שמתפרקות לאט יותר בדם הילד/התינוק.

5.    אם יש אפשרות, כדאי לבחור תרופה שיש לה קישור גבוה לחלבון.

6.    תרופות המשפיעות על המוח, בדרך כלל חודרות לחלב בריכוזים גבוהים יותר.

7.    יש להיזהר בעת שימוש בתרופות הפועלות על בסיס צמחי מרפא, כי רבות  מהן מכילות חומרים הרעילים לתינוק.

ההנחיות מהספר של ד”ר תומס הייל, Medications and Mothers Milk, ע”י ד”ר ג’ינה ויסמן.

עודכן 1.1.2014